問診票 TOP > 問診票 問診票 ご入力いただいた内容は当院での診察・治療にのみ使用いたします。 必須お名前 必須フリガナ 必須性別 男性 女性 必須生年月日 昭和 平成 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 今現在の年齢 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 必須郵便番号 必須住所 必須ご連絡先 必須メールアドレス 身長 cm 体重 kg 結婚していますか? いいえ はい 妊活予定はありますか? いいえ はい (妊活予定者には使用できない薬があります) 子供はいますか? いいえ はい 人数 人 年齢 (入力例:3歳男、6歳女) どの部位が気になりますか? 前頭部・生え際 頭頂部 両方 その他 家族に薄毛はいますか? いいえ はい 父方 母方 両方 これまでに薄毛の対策をしたことはありますか? いいえ はい できるだけ具体的に 現在、薄毛対策をしていますか? いいえ はい できるだけ具体的に(医薬品個人輸入の場合は薬品名(ミノキシジルの%数やmg数も)) 病院で薄毛治療を受けたことがありますか? いいえ はい 病院名 処方薬品名(ミノキシジルの場合は%数やmg数も) アレルギーはありますか? いいえ はい 薬名 タバコは吸いますか? いいえ はい 1日 本、約 年間 現在治療中の病気はありますか? いいえ はい 病名、使用している薬名 既往症(今までにかかった病気)はありますか? いいえ はい 具体的な病名 任意気になっているご相談内容をできるだけ詳しく 写真の添付 × 気になる頭部の写真を添付してください。 上記をご確認の上、「確認画面へ進む」ボタンを押してください。 03-6427-1608 診察時間 月:10:30〜16:30 火・木:10:30~18:30 水:10:30~16:30(第二水曜日は休診) 金:10:30~16:30 土:10:30~17:00 最終受付30分前 03-6427-1608 診察時間 月:10:30〜16:30 火・木:10:30~18:30 水:10:30~16:30(第二水曜日は休診) 金:10:30~16:30 土:10:30~17:00 最終受付30分前 WEB予約24時間365日 ※お電話での初診予約は承っておりません